2023 年国家医保基金飞行检查启动，主要针对定点医疗机构等三个方面内容，将起到哪些警示震慑作用？

医保飞行检查什么意思

医保基金飞行检查是指医保行政部门针对医保经办机构、医药招标采购机构、定点医药机构、医药企业、医保医（药）师、参保人员等使用医疗保障基金行为开展的不预先告知的现场监督检查。

由于飞行检查是在被检查单位不知晓的情况下进行的，具有不预先告知、重点出击、直奔现场等特点，启动慎重，行动快，因此可以及时掌握真实情况，发现被检查对象的实际情况。

检查主要包括：定点医疗机构血液透析、高值医用耗材(骨科、心内科)等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用，医保经办机构服务协议履行及费用审核与结算支付等情况，严厉打击通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金行为。

此外，针对定点医疗机构，飞行检查还将重点检查基金使用内部管理情况、财务管理情况、病历相关资料管理情况、药品和医用耗材购销存管理情况，以及分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。

实施飞行检查的情况

医疗保障行政部门可以启动实施飞行检查的情形有五种，包括：

（1）年度工作计划安排的。

（2）举报投诉线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的。

（3）医疗保障智能监控提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的。

（4）新闻媒体曝光，造成重大社会影响的。

（5）其他需要开展飞行检查的情形。

对于年度工作计划安排的飞行检查，医疗保障行政部门采取“双随机、一公开”的方式组织开展。此外，因举报投诉、智能监控、新闻媒体曝光等涉及的可能造成重大基金安全风险或造成重大社会影响的，以及保密需要等，可直接开展检查工作。

医保飞检项目检查哪些内容

医保飞检项目检查医疗机构的医保收费、处方审核、疾病诊断及治疗等方面，旨在发现和打击违规行为，保障医保基金的使用效益和安全。

医保飞检是指由医保部门或其委托单位对医疗机构进行的定期抽查和审核。检查内容主要包括：医保收费、处方审核、疾病诊断及治疗等方面，旨在发现和打击医疗机构的违规行为，保障医保基金的使用效益和安全。具体来说，医保飞检项目包括以下方面：1. 医保收费：检查医疗机构是否按照医保规定进行药品和医疗服务收费，是否存在虚开、重复开销等问题。2. 处方审核：核查医疗机构的处方审核制度是否健全，是否能够有效防止处方错误和滥用药品等问题。3. 疾病诊断和治疗：检查医疗机构的疾病诊断和治疗是否符合医学规范和标准，是否存在不必要的检查和治疗等问题。医保飞检是医保部门对医疗机构的一种监管手段，其目的是为了排查医保数据异常、打击医保欺诈和违规行为等问题。同时，医保飞检也可以促使医疗机构进一步规范操作流程和提升服务质量，保障患者权益和医保基金的安全。

医保飞检如何防止恶意举报和误判？为了避免恶意举报和误判，医保部门在执行医保飞检时，通常会采取多种手段和方法，包括线索核实、证据收集、数据比对等。同时，医保部门还会建立健全的投诉处理和申诉机制，确保对于不实举报和误判问题能够及时纠正和处理。

医保飞检项目检查医疗机构的医保收费、处方审核、疾病诊断及治疗等方面，旨在发现和打击违规行为，保障医保基金的使用效益和安全。对于医疗机构来说，建立健全的内部管理机制和完善的服务质量体系是保障医保飞检顺利通过的重要手段。

【法律依据】：
《中华人民共和国社会保险法》 第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

医保飞检项目检查哪些内容

医保飞检项目检查的内容主要包括以下几个方面：
1.诊断和治疗：医保机构会检查医疗机构是否按照规定进行了疾病诊断和治疗，检查诊疗过程中是否存在不必要的检查、检验或药品使用等情况；
2.医疗服务标准：医保机构会检查医疗机构是否按照规定的医疗服务标准进行收费，检查医疗服务价格是否合理；
3.药品使用：医保机构会检查医疗机构是否按照规定使用药品，并检查药品使用的适宜性和费用的合理性；
4.医疗设备使用：医保机构会检查医疗机构是否按照规定使用医疗设备，并检查设备使用的适宜性和费用的合理性；
5.诊疗协议：医保机构会检查医疗机构是否按照规定签订了诊疗协议，并检查协议内容是否符合规定。
检验项目需要重点关注的内容有以下几项：
1、外送外检项目的方法学难以溯源、医院对检验结果难以质控存在一定的风险；
2、部分外送外检项目医院未提供实质性医疗服务，例如某些基因检测项目，标本的采集、运送、检验、报告均由外检机构承担；
3、部分省份明确外送非定点机构发生的费用医保基金不予支付、部分省份明确外送定点机构发生的费用医保基金予以支付，更多的是没有明确外送外检项目是否纳入基金支付；
4、检验项目尤其要注意是否存在串换项目收费，比如开展的是NT-PROBNP，收取PRO-BNP的费用；
5、注意是否存在方法学串换，比如开展的是湿化学收取干化学费用、开展的是金标法收取化学发光法费用等。重点关注试剂说明书、检测原理、检测方法学；
6、部分检测试剂盒不同的项目必须同时开展，比如超敏C反应和C反应同时，存在不合理诊疗的风险；
7、注意试剂消耗量与收费量的平衡。
综上所述，医保飞检的检查内容会根据当地医保政策和规定而有所不同，具体检查内容可以咨询当地医保机构或相关部门。
【法律依据】：
《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》第二条
本办法所称医疗保障基金飞行检查（以下简称飞行检查），是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。

国家医疗保障局令第6号的意义

对于持续推进飞行检查、坚决维护医保基金安全具有重要意义。国家医疗保障局令第6号是《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，自2023年5月1日起施行，有效提升制度保障层级，进一步发挥飞行检查利剑震慑效应与引领示范作用，持续遏制欺诈骗保普发、频发势头，切实强化定点机构自律管理，对于持续推进飞行检查、坚决维护医保基金安全具有重要意义。中华人民共和国国家医疗保障局是国务院直属机构，根据第十三届全国人民代表大会第一次会议批准的国务院机构改革方案，组建中华人民共和国国家医疗保障局，作为国务院直属机构。

医保飞行检查什么意思

法律分析：1.对纳入医疗保障范围的医药价格违法违规行为的查处；
2.对医疗救助的监督检查；
3.对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况进行监督检查；
4.对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理；
5.对公立医疗机构高值医用耗材集中采购行为合规性的监督检查；
6.对公立医疗机构药品集中采购行为合规性的监督检查；
7.对药品价格进行监测和成本调查；
8.对药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构向药品价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料的监督检查；
9.医疗保险稽核。
法律依据：《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》 一、加大打击力度，巩固高压态势
（一）监督检查全覆盖。完善工作机制，巩固基金监管高压态势。各统筹地区要整合各方资源，集中专门力量，创新工作方式，逐一排查辖区内定点医药机构违约违规违法行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖。要综合运用智能监控、突击检查、专家审查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。省级医保部门要加强整体谋划、统筹协调和督促检查，及时对统筹地区定点医药机构进行抽查，抽查比例不低于10%。
（二）开展专项治理。在全面检查的基础上，2019年开展打击欺诈骗保专项治理。各省份要在2018年打击欺诈骗保专项行动工作基础上，结合地方实际，针对薄弱环节，确定1-2个专项治理重点，集中力量予以严厉打击。3月底前，研究制订全省统一的专项治理工作方案，并报国家医疗保障局备案；4—8月，各统筹地区开展专项治理自查工作；9—10月，省级医保部门开展抽查复查，并于11月底前向国家医疗保障局报送专项治理工作总结。
（三）开展飞行检查。国家医疗保障局将建立飞行检查工作机制，逐步完善飞行检查工作流程和操作规范，不定期通过飞行检查督促指导地方工作。各省级医保部门接到飞行检查通知后，要严肃工作纪律，积极主动配合检查，并按要求完成飞行检查后续查处工作。
（四）突出打击重点。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。