如何看待医保改革核心举措之一“单位缴费部分不再划入个人账户，而放到医保统筹基金”?

单位缴费不再划入个人账户

在中国建立并施行已二十多年的职工医保，8月底宣布启动首次改革意见征集。
所谓职工医保，指的是面向城镇就业人口的医疗保障，它的参保人数约3.3亿人，覆盖城镇所有用人单位——包括企业、机关、事业单位、社会团体等单位的医保体系——是我国最早建立的医保体制，始于1990年代。
也即是说，只要你在城里有个单位，尚有工作且未来相当长一段时间还得继续工作，那就属于会被这次改革影响的人群，就应该关心这件事。
8月26日发布的这个文件由国家医疗保障局出台，全名《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(以下简称:指导意见)，号称面向全社会征求对职工医保的改革意见，意见收集截止至9月6日。
指导意见的核心信息有以下四点:
一、调整个人账户的基金结构，即单位缴费部分不再划入个人账户，而是划入统筹基金;
二、将门诊费用纳入报销范围，拟提高门诊待遇;
三、扩大个人账户的使用范围。职工医保账户的报销配额未来将不再仅限于个人，扩大到可用于配偶、父母和子女的医疗费用支付;
四、收窄个人账户的使用功能，用于公共卫生、体育健身和养生保健等项目不再予以报销。
要更好地理解这些改革措施，需要先简单了解我国现有的公共医疗保障体制。
简单而言，目前我国的医保分为四种，包括前述面向城镇就业人口的职工医保、为农村人口设立的新型农村合作基本医疗保险、覆盖无正式工作城镇居民的基本医疗保险，以及公费医疗。
前三种公立医疗保险都面向大众。根据国家医保局《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》，这三种保险目前已稳定覆盖全国95%的人口。
具体到职工医保，它是我国城镇医保的主体，在运行上由统筹基金和个人账户两部分组成。报销过程中，个人账户主要用于支付低段的医疗费用，比如门急诊医疗费用、零售药店配药费用;统筹基金则主要用于支付门诊大病、住院、急诊观察室等占据大头的费用。
医保费用由用人单位和职工共同缴纳。其中，单位缴费率为职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%左右。目前，职工缴纳的部分会全部纳入进个人账户，单位缴费的3成会划拨进职工的个人账户，7成则划归统筹基金。
本次改革的一个重点即是单位缴费将不再划入个人账户，而是全部成为统筹基金，以建立“门诊共济保障机制”。同时，增加门诊报销。
简言之，将原来划归个人账户的单位缴费划到统筹账户里，然后在统筹账户的报销项目上增加门诊服务的报销。
指导意见明确指出，门诊医疗费报销比例从50%起步，待遇支付可适当向退休人员倾斜。门诊医疗费的报销范围将首先从高血压、糖尿病等治疗周期长、经济负担重的门诊慢性病着手，再逐步将多发病、常见病等普通门诊医疗费纳入报销范畴。

很明显，改革最想要优化的是一直以来门诊保障不够充分的问题。
一直以来，我国医保体系以保障住院为主，门诊保障相对欠缺。假如你对家中老人生病住院的过程略有了解，就应该知道老人们哪怕只是小毛小病也总是愿意住院，因为只有住院才方便报销。
中国劳动和社会保障科学研究院研究员王宗凡在接受媒体采访时曾提到，2019年，职工医保的住院政策范围内的医疗费用报销比例达到80%以上。而由于个人账户的保障水平欠缺，参保人在就诊时会更倾向于使用统筹基金，这也导致我国医院住院率长期居高不下。王宗凡认为，提高门诊保障水平之后，患者在门诊看病时能报销医疗费用，相应会减少不必要的住院。
相应地，这套系统还直接导致个人账户里的医保基金的利用率不够高，使解决资金沉淀成为新的问题。
由于门诊费用大多通过个人账户支付，常见的一种情况是，健康人群的账户往往有大量结余，而年老、体弱人群的账户却入不敷出。根据国家医保局今年6月发布的《2019年医疗保障事业发展统计公报》，职工医保个人账户累计结存8426亿元。
除去健康人群的个人账户基金沉淀，统筹基金中也沉淀了大量基金。2019年，我国基本医保基金累计结存超过2.7万亿元，这已经是自2014年我国基本医保基金结余超万亿元以来，连续五年保持高增长，年均增长率达19.9%。而结存的基金中，职工医保结存约2.18万亿元，在总额中占比超过80%。
世界银行曾在2010年发布的《中国卫生政策报告》中分析过我国医保基金结余不断累积的原因，主要有二:在制定保费数额时，初步测算相对保守，医保实际保险覆盖低于保费收入;由于社会统筹水平较低，保险基金难以精确地承担和管理风险，这也造成实际医保基金的结余不断累积。
问题多年累积下来，在国内，学界对职工医保个人账户的改革其实已形成共识，只是对于具体路径有诸多讨论。有意见认为应取消个人账户;也有意见认为可以依旧保留统账模式，在此基础上拓展个人账户功能。现采取的路径即是一种渐进式改革方式——缩小个人账户的规模，以逐步取代。
作为提高基金统筹手段的一种尝试，“门诊共济保障机制”的思路主要是“匀一匀”——减少划拨入个人账户的资金，以拓宽资金的使用范围，提高资金的利用率。
国家医疗保障局有关负责人介绍称，这是以一种“利益置换”的方式推进个人账户改革和建立门诊保障机制。而门诊互济想法的提出在于通过将健康人群的沉睡资金利用起来，提高医保基金的周转率，均衡不同人群的费用风险，同时也利用此部分资金试水门诊保障。
还有一个关键点是，随着我国人口老龄化的逐步加剧，在未来长时间段内，国家整体医疗费用将呈现出快速增长的趋势。而医保基金主要来源于个人和单位的缴费，随着医保对全民的覆盖，缴费的增长也将进入平台期。在未来增长受限与支出加剧的矛盾下，医保控费以及对资金精确管理是必然选择。
因此，随着人口老龄化社会的到来，以及快速增长的健康需求与社会保障能力不足之间的矛盾加剧，我们普通人必须意识到，在国家现有医保体制下，医保只能作为“保基本”的角色。想要更好地平衡未来家庭的医疗支出风险，商业健康保险作为一个补充角色将变得越来越重要，甚至成为必须。

单位缴费部分不再划入个人账户

国家医疗保障局26日在官网发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》，就健全职工医保门诊共济保障，改革个人账户向全社会公开征求意见。
已有20多年历史的职工医保制度，实行统筹基金和个人账户相结合的制度模式。目前，我国职工医保参保人数约3.29亿人，职工医保个人账户累计结存8276亿元。个人账户在职工医保制度改革过程中曾发挥了重要作用，但随着时间推移，它对于参保人门诊保障不充分、共济保障功能不彰显的弊端逐渐显现，是新一轮医保改革必须啃下的“硬骨头”。
门诊可报销，比例从50%起步
根据征求意见稿，职工医保个人账户改革“破冰”的关键点在于:职工医保个人账户依然保留，但增强了门诊共济保障功能。
这次改革的核心举措有3项。
第一项就是建立完善普通门诊医疗费用共济保障机制，如普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步等，还将逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围。这是一项新增的医保待遇。按照征求意见稿的规定，在门诊开展的一些手术，也纳入统筹基金的报销范围，参照住院报销管理。在门诊慢特病保障机制的基础上，有条件的地方逐步扩大慢特病的保障。
单位缴费部分不再划入个人账户
二是改进个人账户计入办法，在职职工和退休人员各有调整办法，具体标准由各省级医保部门指导统筹地区结合本地实际加以确定。过去医保个人缴费部分和单位缴费的30%计入个人账户。改革后，单位缴费部分放到医保统筹基金，不再划入个人账户，而个人缴费的部分仍然计入个人账户。
个人账户使用范围拓宽
三是规范个人账户使用范围，从参保人本人扩大到职工本人及其配偶、父母和子女，支付范围扩大为在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用，并探索用来支付配偶、子女、父母参加居民医保等个人缴费。
此次改革也是贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》之举。作为新一轮医保改革的纲领性文件，意见提出，逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。
医保专家指出，根据征求意见稿体现的改革思路，改革后的职工医保个人账户现有的钱不变，当期新计入个人账户的钱会“减少”，但“减少”部分其实是转化为加强门诊保障。事实上，由于门诊医疗费用报销水平提高，个人账户的使用范围拓宽，参保人的整体保障水平是提高的，医保基金的使用效率也将进一步提升。
目前，北京、上海、浙江、广州、青岛、厦门等地已相继开展了职工医保个人账户改革与门诊费用统筹的探索。中国劳动和社会保障科学研究院研究员王宗凡说，建立健全职工医保门诊统筹的这一过程，将逐步推动参保人在基层医疗机构定点就医、按人头付费等，有助于从源头上激励基层医生、促进基层健康和慢病管理的开展。从这个意义上说，此次改革意义不仅在于提供更好更公平的门诊保障，更为医疗保险促进健康管理打开了一扇关键之门。

@所有人!医保调整你看明白了吗?

3月1日起，新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》正式实施。其中，阿兹夫定片、清肺排毒颗粒2个被纳入医保临时支付范围的新冠治疗用药，自4月1日开始实施。

新版国家医保药品目录现包括药品2967种，其中西药1586种，中成药1381种；中药饮片未作调整，仍为892种。

进

有111种药品新增纳入目录，其中有105种是5年内上市的新药，还包括23种2022年新上市的药品。

从治疗领域来看，包括抗肿瘤（14种）、新冠治疗（2种）、罕见病（7种）等领域的药品，以及糖尿病、慢阻肺等慢性病领域的药品（56种）

出

有3种药品被调出了目录，均为已被注销批准文号的药品

平

中药饮片未作调整，仍为892种

据统计，此次谈判和竞价新准入的药品，价格平均降幅达60.1%，预计未来两年将为患者减负超过900亿元。

职工医保门诊报销逐步调整

OUTPATIENT MEDICAL BILLS

近年来，多个地方开始推行新的职工门诊共济保障机制。调整后，一方面，单位缴费基本医疗保险费不再划入个人账户，全部计入统筹基金；另一方面，职工医保门诊自负部分大幅降低，并且允许家庭成员相互共济使用个人账户。

相关部门希望通过调减单位缴费和统筹基金划入个人账户的比例，为普通门诊报销提供资金支持，以满足广大参保人，特别是退休人员对报销普通门诊费用的需求。

以上海为例，2023年7月1日起，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。个人账户和门急诊待遇则根据在职和退休有所区别：

个人账户：

在职职工：个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗账户（标准：本人参保缴费基数的2%）

退休人员：由统筹基金按定额划入，具体标准为：

➤ 74岁以下1680元/年

➤ 75岁以上1890元/年

个人账户使用范围：

主要用于：支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。2022年7月1日起，分步扩大个人账户使用范围：

➤ 可支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用

➤ 在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用

➤ 探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费

➤不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出

门急诊待遇：

在职职工：门急诊自负段标准调整为500元。超过部分由统筹基金按下列标准支付：

➤ 在一级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付80%；

➤ 在二级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付75%；

➤ 在三级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付70%。

退休人员：

（1）2001年1月1日后退休人员：门急诊自负段标准调整为300元。超过部分由统筹基金按下列标准支付：

➤ 在一级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付85%；

➤ 在二级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付80%；

➤ 在三级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付75%。

（2）2000年12月31日前退休人员，门急诊自负段标准调整为200元。超过部分由统筹基金按下列标准支付：

➤ 在一级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付90%；

➤ 在二级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付85%；

➤ 在三级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付80%。

此次改革的核心，是用调整个人账户的划入方式，来“置换”普通门诊统筹报销。

改革涉及利益调整，不少参保人划入个人账户的资金会有不同程度的减少。特别是考虑到我国各地区域间发展不平衡，医保政策存在一定差异。

我们一直坚持稳步推进，努力处理好改革前后的政策衔接，逐步实现改革目标。

——国家医保局有关司负责人就职工医保门诊共济保障机制改革相关问题答记者问，2023年2月25日

异地就医更方便

INTERPROVINCIAL ON-THE-SPOT SETTLEMENT OF MEDICAL BILLS

以往很多参保人在外地就医时，由于各地医保政策不同，地区间医保基金结算繁琐和麻烦，甚至很多情况下参保人无法享受医保政策。但今年1月1日起，跨省异地就医直接结算优化方案开始实施，惠及更多需要外地就地的参保人。

适用人群扩大：

原有跨省异地长期居住参保人员、跨省临时外出就医人员中的异地转诊就医人员，新增了因工作、旅游等原因异地抢救人员、其他跨省临时外出就医人员，并规定将异地急诊、抢救人员按照视同备案人员管理，至此实现了跨省异地就医人员的全覆盖。

更多地区支持直接报销：

跨省异地就医直接结算支付政策可以理解为“就医地目录、参保地政策”。也就是说，执行就医地规定的支付范围及有关规定，包括基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围；执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。

目前，全国200多个统筹地区实现了5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算。

5种门诊慢特病包括：高血压、糖尿病、恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗

简单备案后即可体验：

异地就医前，参保人员可通过国家医保服务平台App、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续；

开通备案后，参保人在备案地开通的所有跨省联网定点医疗机构均可享受住院费用跨省直接结算服务；就医时需出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。

目前，全国120个统筹地区实现了自助备案，参保人员可以即时办理、即时生效。

单位缴纳部分不再进入个人账户

今年起,广西医保个人账户计入方式实行新的计入办法,单位缴纳部分不再划入个人账户,每个参保人的新计入资金减少,但医保统筹基金将会增加,门诊看病超过起付线标准后的合规医疗费用将可按照不同比例进行报销。
昨日,自治区医保局召开新闻发布会,对广西职工基本医疗保险门诊共济保障工作中涉及的个人账户计入方式、参保人员个人账户的家庭共济如何使用和办理、职工本人如何享受门诊统筹以及异地就医等热点问题进行最新解读。
调整个人账户计入:退休人员不区分人群统一执行划入比例
【新规】
今年起,在职职工个人缴费部分仍然计入本人个人账户,按照本人当年参保缴费基数的2%计入个人账户,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员的医保个人账户,由统筹基金按定额划入,划入额度原则上按2022年度职工医保统筹地区基本养老金平均水平的确定,2022年,各统筹区结合本地实际制定过渡期政策。
【解读】
个人账户通过改革以后,个人积累仍然归个人所有,权益没变。单位缴费部分不再划入个人账户,而是放到了共济保障的大池子里,形成了新的保障机制,把门诊费用纳入医保统筹基金支付,提升基金的使用效率,相应提高门诊的医疗服务可及性,减轻群众特别是老年人门诊医疗费用的负担。
其次,今年1月1日起,全区退休人员的医保个人账户不区分人群统一执行的划入比例,由各统筹地区确定具体划入额度,今后不再随养老金调整而调整。根据有关数据测算,今年起,自治区本级退休人员个人账户划入额度为每人每月120元。
家庭共济的办理和使用:可线上线下绑定开通共济使用
【新规】
个人账户共济的使用对象为参保职工已参加职工或城乡居民基本医疗保险(广西区内及区外参保均可)的近亲属,包括参保职工的配偶、子女、父母、配偶父母。
参保人员(称为授权人)与近亲属(称为使用人)建立医保授权绑定关系后,使用人在自治区内定点医药机构发生医疗费用,在联网直接结算时由个人负担部分的费用可以使用授权人的医保个人账户资金支付。
【解读】
个人账户共济仅在家庭成员范围内共享个人账户资金部分,使用人不能享受授权人的医保报销政策。
具体的办理方式有线上和线下两种绑定方式,线上可通过广西医保微信公众号、广西医保网上服务大厅自助办理;线下可到各级医保服务大厅配置的自助一体机办理,也可以到医保服务窗口办理。
个人账户共济支持本地和区内异地使用,比如贵港参保职工可授权给参加南宁市居民医保的父母,父母在贵港、南宁或区内任何定点医药机构就医发生费用均可使用贵港参保职工的医保个人账户资金支付。使用人在定点医药机构结算医疗费用时,向收费员出示本人和授权人的医保电子凭证或社会保障卡,如本人为居民医保参保人员也可以出示本人身份证件代替医保电子凭证和社会保障卡。
参保者个人账户不可用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
职工享受门诊统筹:在职人员报销比例最高60%
【新规】
在职和退休人员基金起付标准均为600元。
年度支付限额方面,在职人员每人每年1200元,退休人员每人每年1800元,不计入基本医疗保险年度统筹基金最高支付限额。
基金支付比例按照定点医疗机构等级差异化设置。其中,最低比例50%,在职人员在三、二、一级定点医疗机构报销比例分别为:50%、55%和60%,退休人员分别提高5个百分点。
【解读】
职工凭医保电子凭证或社会保障卡到开通门诊统筹结算服务的定点医疗机构门诊就医,发生的门诊治疗费用直接结算。其中,医保目录范围内的医疗费用部分超过门诊统筹年度起付线以上部分,按门诊统筹规定的基金支付比例报销,个人只需负担应由个人支付的医疗费用。例如,在职员工陈某在社区门诊看病3次后,符合基本医保支付范围的医疗费用显示累计已达800元。按照规定,起付标准达到600元后,超过起付线的符合基本医保支付范围的200元将按规定的支付比例报销,社区医院属于一级定点医疗机构,报销比例可为60%,其余的费用由陈某个人承担。
另外,参保人在异地定点医疗机构发生的合规门诊治疗费用也可以享受门诊统筹待遇,在自治区内、自治区外已开通异地就医直接结算的定点医疗机构发生的门诊治疗费用直接结算,按规定享受待遇;在自治区外未开通跨省门诊直接结算的定点医疗机构发生的合规门诊治疗费用需自费结算,再持门诊病历、发票、清单等材料向参保地医保经办机构申请手工报销。
值得一提的是,按照目前设置的支付比例,也充分体现了待遇支付适当向老年人倾斜,也有利于推进分级诊疗,引导参保人员在基层就近就医。

医保单位缴费不再计入个人账户

据了解，职工医保从1998年建立起，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊慢特病的费用支出，个人账户保障门诊常见病和药品费用支出。随着社会经济的发展、人民健康意识的提高和就医行为的改变、疾病谱的变化以及老龄化社会的来临，个人账户已经不能适应经济新常态下社会发展的需要，其局限性逐步凸显。
本次印发的《实施办法》提出，将改进个人账户计入办法，职工医保单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再计入个人账户。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按照基本医疗保险统筹地区（以下简称统筹地区）制定实施改革政策当年基本养老金平均水平的2%左右确定。参加职工医保单建统筹的参保人员不建立个人账户。
个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
法律依据：
《中华人民共和国社会保险法》第十条
职工应当参加基本养老保险，由用人单位和职工共同缴纳基本养老保险费。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本养老保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加基本养老保险，由个人缴纳基本养老保险费。
公务员和参照公务员法管理的工作人员养老保险的办法由国务院规定。